Pandhuan perawatan pasca-resusitasi iki dianyari sacara ekstensif ing taun 2020 lan nggabungake ilmu pengetahuan sing diterbitake wiwit taun 2015

ringkesan

Dewan Resusitasi Eropa (ERC) lan Masyarakat Kedokteran Perawatan Kritis Eropa (ESICM) wis kerja sama kanggo ngembangake pedoman perawatan pasca-resusitasi iki kanggo wong diwasa, selaras karo Konsensus Internasional 2020 babagan Ilmu lan Perawatan CPR. Topik sing dibahas kalebu sindrom pasca-henti jantung, diagnosis panyebab serangan jantung, kontrol oksigen lan ventilasi, infus koroner, pemantauan lan manajemen hemodinamik, kontrol kejang, kontrol suhu, manajemen perawatan intensif umum, prognosis, asil jangka panjang, rehabilitasi, lan donasi organ.

Tembung Kunci: Henti jantung, perawatan resusitasi pasca operasi, prediksi, pedoman

Pambuka lan ruang lingkup

Ing taun 2015, Dewan Resusitasi Eropa (ERC) lan Masyarakat Kedokteran Perawatan Kritis Eropa (ESICM) kerja sama kanggo ngembangake pedoman perawatan pasca-resusitasi gabungan pisanan, sing diterbitake ing Resusitasi lan Kedokteran Perawatan Kritis. Pedoman perawatan pasca-resusitasi iki dianyari sacara ekstensif ing taun 2020 lan nggabungake ilmu pengetahuan sing diterbitake wiwit taun 2015. Topik sing dibahas kalebu sindrom pasca-henti jantung, kontrol oksigen lan ventilasi, target hemodinamik, infus koroner, manajemen suhu sing ditargetake, kontrol kejang, prognosis, rehabilitasi, lan asil jangka panjang (Gambar 1).

Ringkesan owah-owahan utama

Perawatan langsung sawise resusitasi:

• Perawatan pasca-resusitasi diwiwiti langsung sawise ROSC (pemulihan sirkulasi spontan) sing lestari, tanpa preduli lokasine (Gambar 1).

• Kanggo serangan jantung ing njaba rumah sakit, coba rujuk menyang pusat serangan jantung. Diagnosis panyebab serangan jantung.

• Yen ana bukti klinis (kayata, ketidakstabilan hemodinamik) utawa EKG saka iskemia miokard, angiografi koroner ditindakake dhisik. Yen angiografi koroner ora ngenali lesi penyebab, ensepografi CT lan/utawa angiografi paru CT ditindakake.

• Identifikasi awal gangguan pernapasan utawa neurologis bisa ditindakake kanthi nindakake CT scan otak lan dada nalika rawat inap, sadurunge utawa sawise angiografi koroner (waca Reperfusi Koroner).

• Nindakake CT otak lan/utawa angiografi paru-paru yen ana pratandha utawa gejala sing nuduhake panyebab neurologis utawa pernapasan sadurunge asistol (kayata, sakit kepala, epilepsi, utawa defisit neurologis, sesak napas, utawa hipoksemia sing didokumentasikake ing pasien kanthi kondisi pernapasan sing dikenal).

1. Jalan napas lan ambegan

Manajemen saluran napas sawise sirkulasi spontan wis dipulihake

• Dhukungan saluran napas lan ventilasi kudu diterusake sawise sirkulasi spontan pulih (ROSC).

• Pasien sing ngalami serangan jantung sementara, fungsi otak langsung bali normal, lan ambegan normal bisa uga ora mbutuhake intubasi endotrakeal, nanging kudu diwenehi oksigen liwat masker yen saturasi oksigen arteri kurang saka 94%.

• Intubasi endotrakeal kudu ditindakake ing pasien sing tetep koma sawise ROSC, utawa kanggo pasien kanthi indikasi klinis liyane kanggo sedasi lan ventilasi mekanik, yen intubasi endotrakeal ora ditindakake sajrone CPR.

• Intubasi endotrakeal kudu ditindakake dening operator sing berpengalaman kanthi tingkat sukses sing dhuwur.

• Panggonan tabung endotrakeal sing bener kudu dikonfirmasi nganggo kapnografi bentuk gelombang.

• Yen ora ana intubator endotrakeal sing berpengalaman, luwih becik masang saluran napas supraglottik (SGA) utawa njaga saluran napas nggunakake teknik dhasar nganti intubator sing trampil kasedhiya.

Kontrol oksigen

• Sawisé ROSC, oksigen 100% (utawa sing kasedhiya maksimal) digunakaké nganti saturasi oksigen arteri utawa tekanan parsial arteri oksigen bisa diukur kanthi andal.

• Sawise saturasi oksigen arteri bisa diukur kanthi andal utawa nilai gas getih arteri bisa dipikolehi, oksigen sing diilhami dititrasi kanggo entuk saturasi oksigen arteri 94-98% utawa tekanan parsial oksigen arteri (PaO2) 10 nganti 13 kPa utawa 75 nganti 100 mmHg (Gambar 2).

• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa 60 mmHg).

• Aja nganti hiperksemia sawise ROSC.

Kontrol ventilasi

• Njupuk gas getih arteri lan gunakake pemantauan CO2 pungkasan pasang surut ing pasien sing nganggo ventilasi mekanik.

• Kanggo pasien sing mbutuhake ventilasi mekanik sawise ROSC, atur ventilasi kanggo entuk tekanan parsial arteri normal karbon dioksida (PaCO2) yaiku 4,5 nganti 6,0 kPa utawa 35 nganti 45 mmHg.

• PaCO2 kerep dipantau ing pasien sing diobati nganggo manajemen suhu sing ditargetake (TTM) amarga hipokapnia bisa kedadeyan.

• Nilai gas getih tansah diukur nggunakake metode koreksi suhu utawa non-suhu sajrone TTM lan suhu endhek.

• Gunakake strategi ventilasi protèktif paru-paru kanggo nggayuh volume tidal 6 - 8 ml/kg bobot awak ideal.

2. Sirkulasi koroner

Reperfusi

• Pasien diwasa kanthi ROSC sawise dicurigai ana serangan jantung lan elevasi segmen ST ing EKG kudu nglakoni evaluasi laboratorium kateterisasi jantung sing cepet (PCI kudu ditindakake langsung yen ana indikasi).

• Evaluasi laboratorium kateterisasi jantung sing mendesak kudu ditimbangake ing pasien ROSC sing duwe serangan jantung ing njaba rumah sakit (OHCA) tanpa elevasi segmen ST ing EKG lan sing diprakirakake duwe kemungkinan oklusi arteri koroner akut sing dhuwur (kayata, pasien hemodinamik lan/utawa ora stabil sacara elektrik).

Pemantauan lan manajemen hemodinamik

• Pemantauan tekanan getih terus-terusan liwat duktus arteriosus kudu ditindakake ing kabeh pasien, lan pemantauan curah jantung cukup masuk akal kanggo pasien sing hemodinamik ora stabil.

• Nindakake ekokardiogram sanalika bisa (sanalika bisa) ing kabeh pasien kanggo ngenali kondisi jantung sing ndasari lan kanggo ngukur tingkat disfungsi miokard.

• Hindari hipotensi (< 65 mmHg). Target tekanan arteri rata-rata (MAP) kanggo entuk output urin sing cukup (> 0,5 mL/kg*jam lan laktat normal utawa suda (Gambar 2).

• Bradikardia bisa ora diobati sajrone TTM ing suhu 33°C yen tekanan darah, laktat, ScvO2, utawa SvO2 wis cukup. Yen ora, coba tambahake suhu target, nanging ora luwih saka 36°C.

• Perfusi pangopènan nganggo cairan, norepinefrin, lan/utawa dobutamin gumantung saka kabutuhan volume intravaskular, vasokonstriksi, utawa kontraksi otot ing saben pasien.

• Nyegah hipokalemia, sing ana gandhengane karo aritmia ventrikel.

• Yen resusitasi cairan, kontraksi otot, lan terapi vasoaktif ora cukup, dhukungan sirkulasi mekanik (kayata, pompa balon intra-aorta, piranti bantuan ventrikel kiwa, utawa oksigenasi membran ekstrakorporeal arteriovena) bisa dipertimbangkan kanggo perawatan syok kardiogenik persisten amarga kegagalan ventrikel kiwa. Piranti bantuan ventrikel kiwa utawa oksigenasi endovaskular ekstrakorporeal uga kudu dipertimbangkan ing pasien kanthi sindrom koroner akut (ACS) sing ora stabil sacara hemodinamik lan takikardia ventrikel (VT) sing kambuh utawa fibrilasi ventrikel (VF), sanajan ana pilihan perawatan sing optimal.

3. Fungsi motorik (ngoptimalake pemulihan neurologis)

Kontrol kejang

• Disaranake panggunaan elektroensefalogram (EEG) kanggo diagnosa elektrospasme ing pasien kanthi kejang klinis lan kanggo ngawasi respon marang perawatan.

• Kanggo nambani kejang sawise serangan jantung, disaranake levetiracetam utawa sodium valproate minangka obat antiepilepsi lini pertama saliyane obat penenang.

• Disaranake ora nggunakake profilaksis kejang rutin kanggo pasien sawise serangan jantung.

Kontrol suhu

• Kanggo wong diwasa sing ora nanggapi OHCA utawa serangan jantung ing rumah sakit (irama jantung awal apa wae), disaranake manajemen suhu sing ditargetake (TTM).

• Jaga suhu target tetep ing angka antarane 32 lan 36 °C paling ora 24 jam.

• Kanggo pasien sing isih koma, aja nganti kena demam (> 37,7°C) paling ora 72 jam sawise ROSC.

• Aja nggunakake larutan adhem intravena pra-rumah sakit kanggo nurunake suhu awak. Manajemen Perawatan Intensif Umum – Panggunaan obat penenang lan opioid sing kerjane cendhak.

• Panggunaan obat pemblokir neuromuskular rutin dihindari ing pasien TTM, nanging bisa uga ditimbang ing kasus meriang parah sajrone TTM.

• Profilaksis ulkus stres rutin diwenehake marang pasien sing ngalami serangan jantung.

• Nyegah trombosis vena jero.

• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7.8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），避免低（mmol/<4.0 mg/dL).

• Miwiti pakan enteral kanthi dosis endhek (nutrisi) sajrone TTM lan tambahi sawise dipanasi maneh yen perlu. Yen TTM 36°C digunakake minangka suhu target, dosis pakan enteral bisa mundhak luwih awal sajrone TTM.

• Kita ora nyaranake panggunaan antibiotik profilaksis kanthi rutin.

4. Prakiraan konvensional

Pandhuan umum

• Kita ora nyaranake antibiotik profilaksis kanggo pasien sing ora sadar sawise resusitasi saka serangan jantung, lan neuroprognosis kudu ditindakake kanthi pemeriksaan klinis, elektrofisiologi, biomarker, lan pencitraan, kanggo menehi informasi marang sedulur pasien lan kanggo mbantu dokter ngarahake perawatan adhedhasar kemungkinan pasien kanggo entuk pemulihan neurologis sing migunani (Gambar 3).

• Ora ana siji prediktor sing 100% akurat. Mulane, disaranake strategi prediksi saraf multimodal.

• Nalika ngramalake asil neurologis sing kurang apik, spesifisitas lan akurasi sing dhuwur dibutuhake kanggo nyegah prediksi pesimis sing salah.

• Pamriksaan neurologis klinis penting banget kanggo prognosis. Kanggo nyegah prediksi pesimis sing salah, dokter kudu ngindhari potensi gangguan asil tes sing bisa diganggu dening obat penenang lan obat liyane.

• Pamriksaan klinis saben dina dianjurake nalika pasien diobati nganggo TTM, nanging penilaian prognostik pungkasan kudu ditindakake sawise pemanasan maneh.

• Dokter kudu ngerti risiko bias ramalan sing disebabake dhewe, sing kedadeyan nalika asil tes indeks sing ngira-ira asil sing ala digunakake ing keputusan perawatan, utamane sing ana gandhengane karo terapi sing bisa njaga urip.

• Tujuan saka tes Indeks Neuroprognosis yaiku kanggo neliti keruwetan cedera otak hipoksik-iskemik. Neuroprognosis minangka salah sawijining aspek sing kudu ditimbang nalika ngrembug potensi pemulihan individu.

Prakiraan multi-model

• Miwiti penilaian prognostik kanthi pemeriksaan klinis sing akurat, sing ditindakake mung sawise faktor pengganggu utama (kayata, sedasi residual, hipotermia) wis disingkirake (Gambar 4)

• Tanpa anane pembaur, pasien koma kanthi ROSC ≥ M≤3 sajrone 72 jam cenderung duwe asil sing ora apik yen ana rong utawa luwih saka prediktor ing ngisor iki: ora ana refleks kornea pupil ing ≥ 72 jam, ora ana N20 SSEP bilateral ≥ 24 jam, EEG tingkat dhuwur > 24 jam, enolase neuronal spesifik (NSE) > 60 μg/L sajrone 48 jam lan/utawa 72 jam, mioklonus kondisi ≤ 72 jam, utawa CT otak difus, MRI lan cedera hipoksia ekstensif. Umume pratandha kasebut bisa direkam sadurunge 72 jam ROSC; Nanging, asil kasebut mung bakal ditaksir nalika penilaian prognostik klinis.

Pamriksaan klinis

• Pamriksaan klinis rentan marang gangguan saka obat penenang, opioid, utawa relaksan otot. Kemungkinan gangguan saka sedasi residual kudu tansah ditimbang lan disingkirake.

• Kanggo pasien sing tetep koma 72 jam utawa luwih sawise ROSC, tes ing ngisor iki bisa prédhiksi prognosis neurologis sing luwih elek.

• Ing pasien sing tetep koma 72 jam utawa luwih sawise ROSC, tes ing ngisor iki bisa prédhiksi asil neurologis sing ala:

- Ora ana refleks cahya pupil standar bilateral

– Pupilometri kuantitatif

- Mundhut refleks kornea ing loro-lorone sisih

– Mioklonus sajrone 96 jam, utamane mioklonus sajrone 72 jam

Kita uga nyaranake ngrekam EEG nalika ana tik mioklonik kanggo ndeteksi aktivitas epileptiform sing ana gandhengane utawa kanggo ngenali tandha-tandha EEG, kayata respon latar mburi utawa kontinuitas, sing nuduhake potensi pemulihan neurologis.

neurofisiologi

• EEG (elektroensefalogram) ditindakake ing pasien sing kelangan kesadaran sawise serangan jantung.

• Pola EEG sing ganas banget kalebu latar mburi supresi kanthi utawa tanpa discharge periodik lan supresi burst. Disaranake nggunakake pola EEG iki minangka indikator prognosis sing ala sawise pungkasan TTM lan sawise sedasi.

• Anane kejang sing pasti ing EEG sajrone 72 jam pisanan sawise ROSC minangka indikator prognosis sing kurang apik.

• Kurangé respon latar mburi ing EEG minangka indikator prognosis sing ora apik sawisé serangan jantung.

• Mundhut potensial N20 kortikal sing disebabake somatosensori bilateral minangka indikator prognosis sing ala sawise serangan jantung.

• Asil EEG lan somatosensory evoked potentials (SSEP) asring dianggep ing konteks pemeriksaan klinis lan pemeriksaan liyane. Obat pemblokiran neuromuskular kudu dianggep nalika SSEP ditindakake.

Biomarker

• Gunakake macem-macem pangukuran NSE sing digabungake karo metode liyane kanggo prédhiksi asil sawise serangan jantung. Nilai sing dhuwur ing 24 nganti 48 jam utawa 72 jam, digabungake karo nilai sing dhuwur ing 48 nganti 72 jam, nuduhake prognosis sing ora apik.

Pencitraan

• Gunakake studi pencitraan otak kanggo prédhiksi asil neurologis sing kurang apik sawisé serangan jantung digabungake karo prediktor liyané ing pusat kanthi pengalaman riset sing relevan.

• Anane edema serebral umum, sing diwujudake kanthi penurunan rasio materi abu-abu/putih sing cetha ing CT otak, utawa watesan difusi sing nyebar ing MRI otak, ngramalake prognosis neurologis sing ala sawise serangan jantung.

• Temuan pencitraan asring dianggep bebarengan karo cara liya kanggo prédhiksi prognosis neurologis.

5. Mungkasi perawatan sing bisa njaga urip

• Diskusi kapisah babagan penilaian prognosis saka penarikan lan pemulihan neurologis saka terapi pendukung urip (WLST); Keputusan kanggo WLST kudu nimbang aspek liyane kajaba cedera otak, kayata umur, komorbiditas, fungsi organ sistemik, lan pilihan pasien.

Nyedhiyakake wektu sing cukup kanggo komunikasi, prognosis jangka panjang sawise serangan jantung

Tingkat perawatan ing tim nemtokake lan • nindakake penilaian fungsional fisik lan non-relatif karo sedulur. Deteksi awal kabutuhan rehabilitasi kanggo gangguan fisik sadurunge metu saka rumah sakit lan nyedhiyakake layanan rehabilitasi nalika dibutuhake. (Gambar 5).

• Ngatur kunjungan tindak lanjut kanggo kabeh korban serangan jantung sajrone 3 sasi sawise metu saka rumah sakit, kalebu ing ngisor iki:

1. 1. Nyaring masalah kognitif.

2. Priksa masalah swasana ati lan rasa kesel.

3. Menehi informasi lan dhukungan marang para korban lan kulawargane.

6. Donasi organ

• Kabeh keputusan babagan donor organ kudu tundhuk karo syarat hukum lan etika lokal.

• Donasi organ kudu ditimbang kanggo wong-wong sing memenuhi ROSC lan memenuhi kriteria kanggo kematian neurologis (Gambar 6).

• Ing pasien sing diwenehi ventilasi koma sing ora memenuhi kriteria kematian neurologis, sumbangan organ kudu ditimbang nalika mandheg sirkulasi yen keputusan digawe kanggo miwiti perawatan akhir urip lan mungkasi dhukungan urip.